财讯：职工医保个体账户改革大幕将启 门诊费用最低可报销50%

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为了提高门诊医疗保险水平，改进医疗保险个人账户记帐方法，优化统筹基金和个人账户结构，国家医保局近期公开征求了建立健全职工基本医疗保险门诊互助保障机制的意见。 这意味着今后员工的门诊费用最低可以报销50%，新进入个人账户的钱将减少，从而加强门诊保障。

从1998年开始，中国建立统一会计结合的职工基本医疗保险制度后，住院费用由统一基金支付，门诊主要由个人账户支付。 近年来，个人账户因门诊保障不足受到各界关注。

8月26日，国家医保局就职工医保个体账户改革方向征求意见。 这份《关于建立健全职工基本医疗保险门诊互助保障机制的指导意见(征求意见稿)》提出了增强门诊互助保障功能，改进个人账户的记帐方法，规范个人账户的录用范围。

门诊诊疗开始了50%，向退休者倾斜

《征求意见稿》提出建立统一的门诊医疗费用保障机制，从高血压、糖尿病等职工负担较重的门诊慢性病入手，将多发病、常见的门诊医疗费用纳入统一基金支付范围。 一般门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员，支付比例从50%开始，待遇支付可适当向退休人员倾斜。

中国劳动社会保障科学研究院研究员王宗凡表示，我国医疗保险制度以保险住院为主，为住院提供了相对较高的保障待遇，在全年职工医疗保险住院政策范围内，医疗费用报销比例达到80%以上，但门诊保障相对薄弱。

他认为，虽然门诊费用大多由个人账户支付，但个人账户无互助功能，无法分散人员之间的费用风险，门诊费用负担畸形严重，大部分健康人个人账户大量结余，部分老年人、体弱者个人账户无法进出，负担沉重。

同时，门诊疾病不一定费用低，如肿瘤化疗、器官移植门诊抗排斥治疗、白血病等，消费费用往往高于住院。 即使是高血压、糖尿病等门诊慢性病，每次的治疗费用也不高，但需要长时间持续用药治疗，负担较重。

王宗凡认为，我国职工基本医疗保险制度应从要点上保护大病，保护住院，保护门诊，做大做强，弥补门诊保障不足的短板，平衡门诊和住院保障。

目前，各地建立的一点门诊保障制度主要是重症、大病、特病、慢性病等病种的门诊统一，个别如北京、上海等地建立了费用性门诊统一，门诊费用超过设置的支付线即可报销。

中国人民大学劳动人事学院教授仇雨临表示，虽然病种门诊保障范围有限，特定病种外投保人保障不足，但比较费用门诊统筹缺乏地域普遍性和公正性。 随着我国疾病谱的变化和慢性病人数的增加，她认为有必要关注慢性病管理，建立门诊保障制度。

新计入个人账户的钱将减少，用于加强门诊保障

门诊费用可以报销，钱从哪里来？

《征求意见稿》提出，在职个人账户计入个人缴纳的基本医疗保险费，计入标准基本控制在本人参保缴费基数的2%以内，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。

目前，职工医疗保险个体账户资金由两部分组成:一部分是职工个人缴费，按照职工医疗保险缴费费率，即每月工资的2%左右，计入个人账户，另一部分由用人单位支付医疗保险费的30%，计入职工个人账户 个人账户改革后，个人缴费部分仍计入个人账户，但单位缴费部分未计入个人账户，全部计入统筹基金。

这意味着外来互助保障的资金来自减少单位缴费转入个体账户的部分，不追加单位和个体缴费。 记者了解到，目前我国单位缴费平均费率为职工工资总额的7.58%，其中30%约为职工工资总额的2%，不包括在个人账户中。 优化个人账户结构，增强大规模统筹基金，同时扩大基金保障范围，将门诊小病纳入保障范围。

改革职工医保个体账户，首先是特定历史时期的产物。 现阶段，个人账户保障功能难以满足投保人更充分的保障诉求。

关于改革前医疗保险个人账户积累的资金，有专家解释说，这笔钱不变，仍然是个人的一切，正在招聘中，本来实施了什么样的政策，实施了什么样的政策。 改革也绝不是个人账户存在或消失的问题，个人账户将继续保存并调整计入方法。

改革后，本期新增转入个人账户的钱减少，社科院经济研究所研究员王震认为，将个人账户的部分资金替换为外来费用互助保障机制，外来费用保障将不仅局限于个人账户的资金，保障能力和水平将明显提高。

家庭可以共享个人账户资金，促进健康管理

值得注意的是，个人账户的招聘范围将进一步扩大。

《征求意见稿》规定，个人账户除用于支付投保人在定点医疗机构或者定点零售药店发生的政策范围内自行负担的费用外，还用于职工本人及其配偶、父母、子女在医疗保险定点医疗机构发生的个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗消耗品

特别是被突破的是配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费，将来也可以从职工个人账户支付。

截至年底，职工医疗保险个体账户累计余额达到8426亿元。 在一些地区，投保人使用个人账户资金购买健康食品、生活用品，并且在一些地区发生了投保人个人账户现金化等违规现象。

对此，《意见征稿》确定个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健费用等基本医疗保险保障范围外的其他支出。 上述专家表示，这有助于提高个人账户资金的录用效率，提高门诊及药店费用支出的规范化程度。

过去，由于个人账户保障功能薄弱，投保人就诊时倾向于采用统筹基金，职工医保住院率过高。 王震认为，实行门诊互助保障后，由于门诊没有统一而发生的过度住院将会减少。

另外，许多常见病、多发病的门诊负担不重，但门诊费用不能报销在一定程度上影响了人们的就医行为，特别是部分低收入人群因疾病较轻时费用不报销，经常不去看医生，延误治疗。

在建立健全职工医保门诊统筹的过程中，要逐步推进参保人员在基层医疗机构定点医疗、分人头缴费等，鼓励基层医生的健康管理和慢病管理。 王宗凡说，其意义不仅在于提供更好、更公平的门诊保障，而且为促进医疗保险健康管理打开了重要大门。