财讯：8月底宣布启动首次改革意见征集 这次医保改革将影响超过3亿人

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中国已经建立并实施了20多年的职工医疗保险，并宣布将于8月底开始首次征集改革意见。

职工医疗保险是指面向城镇就业人口的医疗保障，其参保人数约3.3亿人，城镇所有用人单位覆盖包括公司、机关、事业单位、社会团体等在内的医疗保险体系，是我国最早建立的医疗保险体制，是上世纪90年代吗？

也就是说，只要你在城市有公司，还有工作，将来还要继续工作相当长的时间，那就是受这次改革影响的人们，应该关心这个。

8月26日发布的这份文件是国家医疗保障局发布的，全称《关于建立健全职工基本医疗保险门诊互助保障机制的指导意见》(以下简称指导意见)，面向全社会征求职工医疗保险改革意见，意见收集截止到9月6日。

指导意见的核心新闻有以下4点。

一、调整个人账户基金结构，即单位缴费部分不计入个人账户，而是纳入统筹基金

二、拟将门诊费用纳入清算范围，提高门诊待遇

三、扩大个人账户的招聘范围。 职工医疗保险账户的清偿配额将来不仅局限于个人，还将扩大到支付可用于配偶、父母、子女的医疗费

四是缩小了个人账户的招聘功能，不再用于公共卫生、体育健身和养生保健等项目进行报销。

为了更好地理解这些改革措施，有必要首先简单了解我国现有的公共医疗保障体制。

简言之，目前我国医疗保险分为四大类，包括前述面向城镇就业人口的职工医疗保险、为农村生活人口设立的新型农村合作基本医疗保险、无正式职工城镇居民的基本医疗保险、公费医疗。

前三种公立医疗保险都是面向大众的。 根据国家医保局《年全国医疗保障工作快速发展统计公报》，这三种保险目前稳定覆盖全国人口的95%。

到具体的职工医疗保险，它是我国城市医疗保险的主体，在运行上由统筹基金和个人账户两部分组成。 在清算过程中，个人账户主要用于支付低档医疗费，如急诊医疗费、零售药店调剂费的基金主要用于支付门诊大病、住院、急诊提醒室等占大头的费用。

医疗保险的费用由用人单位和职工共同支付。 其中，单位缴费率为职工工资总额的6%左右，职工缴费率通常为本人工资收入的2%左右。 目前，员工缴纳的部分全部并入个人账户，公司缴费的三成转入员工个人账户，七成归统筹基金。

此次改革的一个重点是，单位缴费不纳入个人账户，而是全部变为统筹基金，建立外来互助保障机制。 然后，增加门诊报销。

简单来说，就是将原个人账户的单位缴费分为统筹账户，在统筹账户的清算项目中追加门诊服务的清算。

指导意见确定，门诊医疗费报销比例从50%开始，待遇支付可适当向退休人员倾斜。 门诊医疗费报销范围首先从高血压、糖尿病等治疗周期长、经济负担重的门诊慢性病入手，其次将多发病、常见病等普通门诊医疗费纳入报销范畴。

显然，改革最想优化的是迄今为止外来保障不充分的问题。

过去，我国的医疗保险体系以保障住院为主，门诊保障相对不足。 如果你对家里的老人生病住院的过程有一点了解的话，你应该知道老人们即使是小毛病也总是想住院的。 因为不住院就不容易报销。

中国劳动社会保障科学研究院研究员王宗凡在接受媒体采访时表示，年，职工医疗保险住院政策范围内医疗费报销比例达到80%以上。 由于个人账户保障水平不足，投保人在就诊时倾向于采用统筹基金，这也导致我国医院住院率长时间居高不下。 王宗凡认为，提高门诊保障水平后，患者可以在门诊就诊时报销医疗费，相应减少不必要的住院。

因此，该系统对个人账户医疗保险基金的利用率不够高，处理资金的沉淀成为新的问题。

由于门诊费用大多由个人账户支付，健康人的账户有很多结余，而年老体弱的人的账户经常收支不一致。 根据国家医保局今年6月发布的《年医疗保障事业快速发展统计公报》，职工医保个体账户累计存款8426亿元。

除健康人个人账户基金沉淀外，统筹基金中也有大量基金沉淀。 年，我国基本医疗保险基金累计超过2.7万亿元，这已经是我国基本医疗保险基金超过万亿元以来连续5年保持较高增长，年均增长率达到19.9%。 存款基金中，职工医疗保险存款约2.18万亿元，超过总额的80%。

世界银行曾在年发布的《中国卫生政策报告》中分析过中国医疗保险基金结余累积的原因，第一，在制定保险费金额时，初步估算比较保守，医疗保险实际保险低于保险费收入。 由于社会统筹水平低，保险基金难以准确承担和管理风险，这也积累了实际医疗保险基金的结余。

问题多年积累，在国内，学术界对职工医保个体账户改革已经形成共识，只是对具体路径有很多讨论。 也有意见认为，在维持统一会计模式的同时，可以扩展个人账户的功能，认为应该取消个人账户。 目前的路径是逐步改革方法，缩小个人账户规模，逐步取代。

作为提高基金统一手段的尝试，外来互助保障机构的构想首先是均匀减少转入个人账户的资金，扩大资金的采用范围，提高资金的利用率。

国家医疗保障局相关人士介绍说，以利益置换的方法推进个人账户改革，建立门诊保障机制。 外来互助的想法是，通过利用健康人群沉睡的资金，提高医疗保险基金的周转率，平衡不同人群的费用风险，并利用该资金尝试保障水门诊。

另一个关键点是，随着我国人口老龄化的加剧，在未来的长期阶段，国家整体医疗费呈现出快速增长的趋势。 医疗保险基金主要来源于个人和单位的缴费，随着医疗保险覆盖全民，缴费增长也将进入平台期。 在未来增长限制和支出加剧的矛盾下，医疗保险管理费和资金的正确管理将是必然选择。

因此，随着老龄化社会的到来、快速增长的健康诉求与社会保障能力不足之间的矛盾加剧，我们普通人必须认识到，在国家现有的医疗保险体制下，医疗保险只能起到基本的作用。 为了更好地平衡未来家庭的医疗支出风险，发挥对商业健康保险的补充作用变得越来越重要和必要。 (文思敏陈锐)