财讯：职工医保新政为何要动职工个体账户的“钱袋子”？

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8月26日，医保改革中最难吃的硬骨头之一调整职工医保个人账户的政策正式落地。

国家医疗保障局发布了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊互助保障机制的指导意见(征求意见稿)》，在职职工个人账户中，单位缴纳的基本医疗保险费全部纳入统一基金。

目前，职工医保是综合账户结合，个人账户相当于单位和个人共同缴费，专门用于医保缴费的银行卡，个人有权随时使用，主要支付普通门诊医疗费和购房药的费用，有些地方还可以像北京一样兑现。 单位为个人支付的医疗保险费，30%存入个人账户，70%存入统筹账户。 统一资金统一在一个资金池，住院后可以用该资金进行事后清算。 个人账户的金钱中，单位缴费占绝大多数。 因此，改革后，个人账户大幅缩小。

根据国家医保局的官方数据，全年全国职工医保统筹基金10005亿元，个人账户单位缴纳部分约4300亿元，约占个人账户基金的73%。 如果《意见稿》顺利通过的话，即使按照年数据估算，改革也至少会涉及到4000亿美元以上的资金。 具体来说，人均损失约占7成，按年职工参加人数换算约为1300元。

有钱、穷、不能同工同酬

中国从1998年开始建立的统一会计结合的职工基本医疗保险制度，实际上是过渡期的历史产物。 在过去的计划经济时期，职工完全不需要缴纳保险费，参保意识不足，需要建立民众可以顺利领取缴费的机制。 这是因为通过设立个人账户的方法，让缴费人比较自由地支配资金，提高了员工缴费的依赖度。 当时，是否设立个体账户的争论很大，但最终为了转轨期的顺利过渡采取了折中方案。

中国社会科学院劳动社会保障研究中心主任王延中告诉《中国信息周刊》，设立个人账户有两个目的。 一是通过个人所有方法实现价格约束，二是通过积累多余的方法老年时可能发生的高额医疗费用储备，相当于大病风险保障机制。 但实际上，个人账户并没有作为最初的设计，相反产生了很多问题。

首先是常见的医疗保险个人账户滥用和兑现问题。 许多人采用医疗保险卡作为购物卡，购买米、面、油、化妆品和生活用品，药店与顾客共谋。 国家审计署年上半年医保基金专项审计结果显示，1.4亿元医保个体账户资金被套现或用于购买日用品等支出，涉及539家药店。

在老年储备方面，个人账户的积累保障功能也非常有限。 年职工医疗保险个人账户人均仅积累2300元左右，但当年职工医疗保险人均住院费用已超过1.1万元。 事实上，大部分健康人的个体账户大量结余，一些老年人体弱的个体账户收支不一致，负担沉重。 医疗保险个人账户无法在人群中分散费用风险，加重了医疗负担的畸形，无法实现医疗保险体制最核心的功能——互助互助。

事实上，根据制度设计，互助互助功能本来也不是由个人账户承担，而是实现统一资金。 但是，中国社会科学院经济研究所副所长、公共政策研究中心主任朱恒鹏写道，将所有个人缴费+单位缴费的30%用于个人账户积累，降低了统一基金的筹资水平，削弱了医疗保险的统一互助功能。 这也是近年来专家不断呼吁医疗保险个人账户改革的根本原因。 在当前医疗保险基金支出压力增大的背景下，个人账户制度的这一弊端日益凸显。

根据社科院今年6月发布的《十二五中国社会保障快速发展思路和政策建议》，从长远来看，职工医疗保险基金潜伏着严重的支付危机，全国许多地区的职工医疗保险基金在年前后出现缺口。 硬币的另一端，截至全年，职工医疗保险个体账户累计余额为8276.50亿元，约占30%。 人均个人账户资金从2003年的365元上升到去年的3478元，2016年上升了近10倍。 这相当于在很多地区已经无法报销住院费的情况下，有8000亿元以上躺在账户上睡觉。

改革的好处

实际上，在《意见稿》发表之前，各地为了充分利用个人账户资金，采取了各种各样的方法，扩大了其支付范围。 例如，在一些地区，个人账户不仅可以在定点医疗机构购买国家医疗保险药品目录内的药品，还可以购买目录外的药品、健康食品，推广到康复、理疗、体检等项目，涵盖家庭医疗器械的费用。 上海等地鼓励个人账户自行购买商业健康保险产品。 北京、天津还允许直接提交个人医疗保险支付。

这些方法不改变个人账户的性质，另一种方法是家人之间共享个人账户，微调其性质。 王延中说。 他指出，这相当于个人账户实现了家庭互助，将个人账户变为家庭账户，实际上扩大了招聘范围，提高了资金利用率。 这次改革也有这个措施，相对来说也比较容易操作。

《意见稿》指出，个人账户还可以用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在医疗保险定点医疗机构就诊的个人负担的医疗费、在定点零售药店购买药品、医疗消耗品时发生的个人负担的费用。 另外，可以探索职工医疗保险个体账户为配偶、父母、子女的城乡居民的基本医疗保险缴纳费用。

年2月，在疫情最严重期间，国务院发布了《关于深化医疗保障制度改革的意见》，确定了个人账户改革的总体思路:将门诊医疗费用纳入基本医疗保险基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立门诊医疗互助保障机制。

许多专家指出，这个方向是正确的。 因为改革涉及利益调整问题，所以看起来像是直接动了居民的钱袋。 因此，如何调整个人账户，不影响投保人的整体保障权益，形成合理的权益置换是改革成败的关键。 在此背景下，外来互助保障机制被重新提出并进一步确定。

《意见稿》指出，一般门诊统一覆盖全体职工医保参保人员，缴费比例从50%开始，待遇支付可适当向退休人员倾斜。 总之，改革后，个人账户的钱变少了，但这部分原本主要用于支付门诊费用，现在在门诊可以用统一资金结算。

职工基本医疗保险制度的弊端之一是门诊保障相对薄弱，多年来备受诟病。 事实上，门诊疾病并不一定费用低，如肿瘤化疗、器官移植门诊抗排斥治疗、白血病等，消费费用往往高于住院。

将门诊诊疗纳入医保统筹，有助于改善以往小病大治、过度住院的现象。 中国社会科学院经济研究所副所长、公共政策研究中心主任朱恒鹏写道，在不增加缴费的情况下，利用个人账户资金建立完全外来互助保障制度，将提高投保人整体的获得感。 门诊(包括慢性病、大病)费用高的投保人可以通过基金相互经济得到越来越多的统一支付，少病少费的投保人失去了会计资金，但得到了门诊保障和更好的住院保障，用了多少也拿不出的冤枉钱，成为了实际的

阵痛和隐藏的担心

但是，也有专家担心，虽然改革思路没错，但如果没有出台相应的配套措施，个人账户改革单兵突进，在改革阵痛期，这将增加投保人医生的经济负担。

目前，《意见稿》只提供了一个宏观的改革框架，例如要求支付比例从50%开始，但具体的支付标识和最高支付限额由各地自行决定。 这对于有经济实力的地区来说可能没有问题，但是对于本来就无法接受的贫困地区，没有足够的财力来同时建立完善的外来互助保障制度。 而且，原有的个人账户资金被提取出来，这些地区的老年人，也就是外来负担最重的群体，将面临很大的风险。

参与制定改革方案的专家也指出，中国还没有处理医疗保险基金统一水平过低的宏观问题。 《社会保险法》确定要求，基本医疗保险基金实行省级统筹，但目前只有京津沪渝4个直辖市和青海、宁夏等省(自治区)的地方探索省级统筹，许多地区仍为地市级统筹，部分地区仍为县级统筹。

一位投保人在《中国信息周刊》上反映了他们的担忧。 例如，有些病种日常消费较大，但没有进入慢性病，门诊无法报销，取消个人账户后只能自己承担。 即使是患有假病特病的患者，在取消个人账户后，如果门诊统一不能全额报销，也有可能成为很大的经济负担。

《意见稿》指出，各地将根据自身医疗保险基金的接收能力，逐步扩大统筹基金支付的门诊迟发病病种范围。 也就是说，有条件的地方在门诊将保障慢性病。 这又会形成地区差异，导致不公平。

朱恒鹏还指出了这种不公平的另一个维度。 他认为，对于表面上明显利益受损者，应更加注意改革后利益的合理性。 统一基金扩大规模后，大量资金有可能被三级医院虹吸。 因此，在多次关于是否取消个人账户的讨论中，反对者提出并轻易取消可能会导致外来费用的急剧增加。

一方面是可能的个人负担费用激增，另一方面，如以往因住院报销而过度住院，如果将来的门诊费用也能报销的话，过度就诊的问题会更加加剧。

中国社会科学院世界社会保险研究中心主任郑秉文表示，这也是改革后面临的最大问题。 他指出，建立门诊互助保障制度后，由于道德风险，资金支出速度加快，容易出现过度医疗问题，几年后门诊统筹基金很可能不再消费。 那时，首先出现问题的是贫困地区。

郑秉文对《中国信息周刊》表示，应事先研究制定防范道德风险的管理方法，加强医疗保险基金的反欺诈力度，加强风险控制，引入精算机制，确保被外来互助保障制度取代后的财务可持续性。 改革后很可能走向另一个方向。 他说。